Press Card Number / № прес-картки

card issued

картка видана 

card expires

картка дійсна до  

Surname/

Прізвище

First name /

Ім’я та по батькові

Citezenship /

Громадянство

Date, Plaсe and Country of Birth /

Дата, місце та країна народження

Passport No /

Номер паспорта

Issued by/

Виданий

Name of Меdiа /

Назва ЗМІ

Type of Mediа/ Вид ЗМІ:

·       News Agency/Інформаційні агентства

·       Journalist/Журналіст

·       Written Press/Друкована преса

·       Photographer/Фотограф

·       TV/Телебачення

·       Cameraman/Оператор

·       Radio/Радіо

·       Technitian/Технічний працівник

·       Other/Інший

Office Address (Cоuntry/Town/Street/Tel./Fax/)

Місцезнаходження офісу (Країна/місто/вулиця/номер тел./факс)

E-mail

Permanent address/

Постійне місце проживання

Current address in Ukraine/

Місце проживання в Україні

Telephone/Fax/

Телефон/Факс

Mobile / Мобільний тел.

Date/

Дата

Signature/

Підпис